Déclaration de lecture de cardiopathies

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Tous les champs sont obligatoires.

Commencez par indiquer le LOF du chien, (6 chiffres pour les chiens inscrits au LOF sans le numéro de confirmation) et sélectionnez le dans la liste déroulante.

Nom et prénom du vétérinaire* :

Code postal et ville du vétérinaire* :

N° d'ordre du vétérinaire* :

Date de l'examen sous la forme aaaa-mm-jj

Nom du chien* : Affixe du chien :

Sexe* : Mâle Femelle

Tatouage ou numéro de puce* :

Date de naissance* :

Téléphone ou email du propriétaire* :

Nom et prénom du propriétaire* :

Ville et numéro du département du propriétaire* :

Fiche d'examen* :

Fiche d'examen suite (s'il y a 2 fichiers ):

Fichier transaortique* :

Fichier transpulmonaire* :

Autre fichier (facultatif) :

Entête du pédigrée ou du certificat de naissance* :
Le fichier que vous envoyez doit contenir le nom du chien, le N° LOF et le N° d'identification. Il s'agit d'une relecture (dossier précédent incomplet ou résultat douteux)

Saisissez les caractères de l'image dans le champs ci-dessous* :